消化器外科

診療実績

（図1）手術症例数

手術症例数は肝胆膵・消化管疾患を中心に、(図1)のようにこの２年間とも1,200件を超え、月100例以上を維持しています。一方、救急病院としての役割をになうべく、ERからの緊急手術にも対応しています（平成27年は150件）。

a） 肝胆膵疾患

肝胆膵疾患外科治療に関しては、平成21年6月から日本肝胆膵外科学会高度技能医制度に基づく認定修練施設(A)に認定され、high volume centerとして十分な手術症例数を有しています。高度技能指導医3名で腹腔鏡下手術から血行再建を伴う手術まで対応しています。

肝切除症例は年間100例以上を維持し（図2）、腹腔鏡・胸腔鏡（補助）下肝切除術を積極的に取り入れています（約3割）。平成27年までに233例の腹腔鏡下肝切除術を行っています。

（図2）肝切除 年次推移

（図3）経皮的肝腫瘍焼灼症例数 年次推移

（図4）膵切除症例数 年次推移

膵切除も増加傾向にあり、年間25例以上施行しています。肝腫瘍に対するラジオ波焼灼療法は主に外科で施行し、年間200例前後の症例数を維持しています。（図3）
経皮では困難な症例に対しても人工胸水併用や腹腔鏡下アプローチで安全性と確実性を確保しています。ラジオ波機器としては従来のモノポーラー型と、バイポーラー型ラジオ波焼灼システムを導入しています。バイポーラー型は同時に複数本穿刺することで広範囲な焼灼が得られます。腫瘍を直接穿刺することなく焼灼することができますので、腫瘍播種等の可能性が低く、表在型肝細胞癌や、転移性肝腫瘍に対してモノポーラー型と使い分けることで治療成績の向上が期待されます。

また、画像支援システムとして、より安全確実な手術のためにマルチCTスキャンの性能を駆使して3D画像によるシミュレーション、術中ナビゲーションを駆使しております。経皮的穿刺焼灼療法ではCT、MRI画像と腹部エコー画像をリアルタイムに連動して描出するRVSシステムを導入しています。

a-1 肝細胞がん

肝細胞がんに対しては肝切除術のみならず、肝局所治療（経皮ラジオ波治療など）や放射線治療を中心とした低侵襲治療や動注化学療法を組み合わせた集学的治療を展開し、進行病変に対してもあきらめない治療を心がけます。当院での肝切除進行度別治療成績（図5）は全国原発性肝癌追跡調査と比較して遜色ない結果となっています。

（図5）肝細胞癌肝切除例　進行度別治療成績

a-2 転移性肝がん

大腸癌の場合、切除可能症例は積極的な肝切除を行います。初回肝切除症例の生存率中央値は4.8年となっています（図6）。切除不能両葉多発肝転移症例では化学療法を行い、有効例で切除可能となった場合、手術を行います。1回の手術で肝の切除量が多く肝不全の危険性がある場合、2回に分けて肝再生を利用した計画的二期的肝切除も導入しています(図7)。また、原発巣と肝転移巣との進行度のバランスを考慮し、肝転移巣切除を先行（liver first）する症例も増加しています。大腸癌以外の原発臓器（胃、乳腺、胆道、膵等）であっても根治が期待できる場合は肝切除を行っています。

（図6）大腸がん肝転移初回肝切除症例の予後

（2013年～2014年 156例）

（図7）計画的2段階肝切除術症例

a-3 胆道・膵がん

門脈、動脈への浸潤を伴う高度進行症例に対しては血管を合併切除し、血行再建術を行っています。肝門部胆管がんでは、安全性と根治性を追求し、積極的なPTPE（経皮経肝門脈塞栓術）を導入し、拡大葉(3区域)切除術を行っています。また、切除不能進行例では、腫瘍内科と相談し、化学療法を行った上で手術可能となる症例もあります（図8）。病態に応じて胆管金属ステントなどによるQOLを念頭に置いた治療の選択も可能です。

（図8）多発肝転移を伴う膵体部癌に対し化学療法後切除術施行例

肝転移巣は化学療法の効果ですべて壊死

a-4胆嚢・胆道結石

胆嚢結石症例ではほとんどが腹腔鏡手術を完遂しており、胆管結石合併例では、当院内視鏡グループによる内視鏡的結石除去を先行させて、腹腔鏡下胆嚢摘出術を行っています。

b） 大腸・肛門疾患

大腸癌手術症例は年間150例以上を維持し、９割以上に腹腔鏡下手術を施行しています（図9）。
特に直腸癌手術が半分以上を占め、肛門温存手術のこだわりの結果と考えています。
当院の大腸外科の特徴は、内肛門括約筋切除術(Intersphincteric resection; ISR)を含めた肛門温存手術を、局所進行下部直腸癌にも導入していることです（図10）。腫瘍が肛門管内に浸潤する進行直腸癌は、肛門括約筋が密に接しているため、マイルズ手術(永久人工肛門)を選択することが一般的です。しかし、本施設では、術前化学放射線療法を併用することで切除断端距離を確保し、肛門温存手術を選択しており、マイルズ手術を選択したときと遜色ない局所再発率を報告してきました。

一方、術前化学放射線療法は良好な局所制御率、肛門温存率を維持できるものの、排便機能は一時的に障害されます。そのため、当院ではISR症例では手術時にはJ-pouch（回腸嚢）を作製することで便貯留機能を維持するとともに、術後は薬剤による排便コントロールにも力を入れることで、約9割の患者様に肛門温存手術を行ったことに満足していただいています。

現在、間膜浸潤、もしくは他臓器浸潤を伴う局所進行直腸癌に対する分子標的薬、化学療法を併用した術前化学放射線療法や、腹腔鏡下側方リンパ節廓清、さらにはカペシタビンを 放射線増感薬として使用した局所進行直腸癌に対する術前化学放射線療法の有用性に関するPhaseⅡtrialを行っており、さらなる症例集積を行っています。

（図9）大腸がん手術症例

（図10）下部直腸癌に対する肛門温存手術

c）胃疾患

c-1 胃がんの診療の特長

• 原則としてRoux-en-Y法による再建を用いています。
• 標準化学療法とされるTS-1を中心としたレジメを用いています｡（その他CDDP,CPT-11,パクリタキセル、カペシタビン、トラスツズマブなど）

c-2 胃がんの診療成績

胃がんの手術件数は年30-40件で推移しています。

（図8）胃がん手術件数の推移

d）その他領域の手術

図9に、NCD（national clinical database）に基づくその他の領域の手術症例数を示します。
乳がん検診においては痛くないマンモグラフィーと３－Dトモグラフィーの採用で検診数の増加とともに乳腺手術症例は増加傾向にあます。

呼吸器外科領域も平成２８年度から常勤医を確保し、呼吸器内科常勤医と腫瘍内科医と連携し、診断、手術、化学療法を含めた診療にあたっています。

（図9）NCD（national clinical database）に基づく消化器領域以外の手術症例数の推移